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Greffe de sinus, osseuse

La mise en place d’implants au maxillaire postérieur est confrontée à un manque de volume osseux ainsi qu’à une faible densité osseuse. Différentes approches ont été décrites afin de compenser ce facteur de risque.
Plusieurs critères sont à envisager pour comprendre le bien fondé du choix de la technique : la séquence des actes chirurgicaux, la voie d’abord, les matériaux de comblement.

Séquence des actes chirurgicaux

  • Un seul temps chirurgical durant lequel l’augmentation est faite lors de la pose d’implants
  • Deux temps chirurgicaux, les implants étant posés trois à six mois après l’augmentation

Voie d'abord

Voie d’abord crestale

Cette technique par ostéotomie mise au point par TATUM (1986) et décrite par SUMMERS (1994) est considérée comme plus simple et moins lourde pour le patient par rapport à une approche par un volet vestibulaire et une dissection de la paroi sinusienne.

Les objectifs de cette technique sont (CHALARD J.J et coll. 2002) :

  • conserver l’essentiel de l’os sans le site et de le déplacer sélectivement vers le haut pour élever le plancher sinusien
  • placer une masse d’os 3 proximité du sinus qui soulèvera le plancher, le périoste et la muqueuse

L’os est concentré an-dessus de la tête de l’instrument qui pénètre en poussant la masse osseuse au plus profond de l’ostéotome . Le compactage de l’os collecté sur les parois de l’ostéotomie, auquel on peut rajouter des matériaux de substitution osseuse ou de l’os autogéne, permet de soulever la muqueuse du sinus (ANTOUN H. 2003).

L’ostéotomie doit aboutir à une fenêtre latérale de 10 à 15 mm sur 20 à 25 mm environ, en arrière de la bosse canine sous la pyramide, entrebâillée sur la cavité endo-sinusienne. Les incisions doivent bien sûr ce situer à distance de la future fenêtre osseuse : un lambeau de pleine épaisseur est décollé vers le fond du vestibule jusqu’à ce que la paroi latérale du maxillaire soit bien visible, puis par écarteur.

Voie d’abord latérale

Indications
Bien que plus invasives que les précédentes car ne respectant pas l’intégrité sinusienne, ces techniques sont largement employées par la plupart des confrères chirurgiens ; ce sont celles qui font l’objet des publications les plus abondantes, et nous proposent le plus de données cliniques à long terme, ainsi que la rigueur des protocoles à adopter afin d’obtenir une certaine prédictibilité.

Nous rentrons ici pleinement dans le cas des protocoles décrits par MISCH pour les indications suivantes :

  • 5mm< H <8mm ; protocole SA.3, greffe osseuse et pose des implants en simultané
  • moins de 5 mm : protocole SA.4, car aucune des techniques par abord crestal ne permettent de rétablir une hauteur d’os compatible avec l’implantation ; en raison du manque de stabilité primaire, l’implantation sera différée par rapport à la greffe osseuse

Technique opératoire
Pour l’abord latéral, la voie d’accès osseuse est la partie antéro-externe du sinus. Elle a été crée par TATUM en 1986 et le but de cette technique est de créer une fenêtre latérale (« fenêtre de Tatum ») en réclinant le 2/3 inférieurs de la paroi osseuse dans la cavité antrale.

A mesure que l’ostéotome progresse la limite du sinus peu corticalisée prend aspect d’un dôme et ce sans grand risque de perforation de la membrane de Schneider.

Cette technique limite au maximum le forage ; cela présente un certain nombre d’avantages :

  • diminution des risques de complications : fenestrations, déhiscence, fracture de crête
  • perte minimale de tissus osseux
  • diminution du risque d’échauffement
  • condensation de l’os offrant une interface osseuse plus dense et une forme du lit implantaire plus précise assurant la fixation de l’implant

La préparation d’un site implantaire à l’aide d’ostéotomes maintient le volume osseux au lieu de l’éliminer comme c’est le cas avec les forêts traditionnels. Le but de cette technique est de récupérer tout le tissu osseux disponible en le condensant et en préparant le site implantaire d’une façon précise et atraumatique.
Le compactage de l’os améliore de plus, au moins au cours des premières phases de cicatrisation, la qualité de contact os-implant par rapport à la technique de forage conventionnelle (NKENKE, E. 2002).

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